Эпидемиологические аспекты иерсиниозов в Армении

Ключевые слова: Yersinia enterocolitica, эпидемиология, распространенность, факторы передачи

Одно из ведущих мест в структуре этиологически нерасшифрованных кишечных нозоформ, равно как и среди трудно диагностируемых инфекций, занимает в Армении иерсиниоз. В последние годы повсеместно отмечается отчетливое оживление заболеваемости иерсиниозами за счет не только статистического, но и истинного роста, увеличения числа городов и территорий, где регистрируется эта инфекция. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования, проведенные в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске, на Чукотке, Дальнем Востоке, в Беларуси и др. [2,3]. На отдельных территориях Российской Федерации заболеваемость составляет 40-50 и достигает даже 138 на 100 000 населения [16]. Возбудитель иерсиниоза впервые выделен и описан в США Шлефстейн и Колеман в 1939 г. [26]. Первые случаи заболевания людей были зарегистрированы в 1962-63 гг. во Франции, Бельгии и Швеции [13]. В России в 1968 г. было сообщено о выделении иерсинии из аппендикулярного отростка больной [1].

Интерес к иерсиниозу значительно углубился с 70-х годов в связи с уточнением существенной, всевозрастающей роли иерсиний в патологии человека. Рост заболеваемости иерсиниозом связан со способностью возбудителей размножаться при низких температурах, расширением сети общественного питания, длительным хранением овощей и фруктов в условиях овощехранилищ и холодильников. 

Актуальность иерсиниозов, их самостоятельное место как в кишечной, так и в целом в инфекционной патологии человека доказана неоспоримо и не вызывает сомнений. Широкое распространение иерсиниозов, хотя и в различных процентных соотношениях, отмечается практически во всех регионах земного шара (от 7% в Италии и 24% в Румынии до 37-45% в Бельгии и Германии) [22,27,28]. Заболевания людей зарегистрированы во всех государствах Европы, Америки и Африки, в Японии и в большинстве других азиатских стран. Однако уровень заболеваемости в развитых странах резко колеблется. Значительно выше он в странах с высоким экономическим уровнем и развитой пищевой промышленностью. 

Наблюдения исследователей показали, что иерсинии при различных патологиях играют гораздо большую роль, чем принято считать, а небольшой процент выделения этих возбудителей объясняют недостаточным опытом работы с последними и отсутствием чувствительной унифицированной методики выделения. Yersinia enterocolitica  отводится второе место после сальмонелл среди возбудителей спорадического бактериального гастроэнтероколита [11].  

По мнению Л.М.Мхитаряна (1998), лабораторная диагностика болезни в Армении налажена лишь в НИИ эпидемиологии Минздрава РА, что и объясняет запоздалое и, зачастую, неадекватное лечение, учащение хронических и резидуальных исходов [9].  

Основным клиническим проявлением иерсиниозной инфекции является ее гастроэнтероколитическая форма с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита, мезентериального лимфаденита, терминального илеита. Однако всеми учеными единогласно отмечается полиморфизм клинических проявлений заболевания.

Иерсинии могут явиться причиной поражения оболочек мозга с обнаружением их в спинномозговой жидкости больных генерализованными формами менингококковой инфекции [10,12].  Описаны случаи пневмоний, гнойных плевритов, при которых из плевральной жидкости и гноя, полученного при пункции, выделяли иерсинии [17]. Наблюдались больные с различными проявлениями воспалительного процесса в глазу (острый передний увеит, конъюнктивит) [23,25], кожными патологиями (рожеподобные заболевания, кожные абсцессы), вызванными иерсиниями [19,21]. Большой ряд исследователей описывают больных с поражением печени (гепатитами, абсцессами печени) при иерсиниозе и псевдотуберкулезе [4,6–8]. Частым проявлением иерсиниозной инфекции является суставная патология, в частности, реактивные моно- и полиартриты, синдромы Рейтера  и Лефгрена, узловатая эритема. В последние годы доказана роль иерсиний в формировании коллагенозов: болезни Бехтерева, системной красной волчанки и др. [18,24,29]. Обсуждается также вопрос о значении иерсиниозной инфекции в возникновении диффузно-токсического зоба, тиреоидита Хашимото и других дисфункций щитовидной железы. По данным С.М.Сидельниковой (1983),среди заболеваний, относимых к реактивным синдромам, иерсиниозному артриту отводится значительная роль – поражение суставов при этой патологии встречается более чем у 30% больных и считается одним из проявлений инфекционной аллергии [14].   Существуют представления о клинических вариантах и возможных внутрибрюшинных осложнениях иерсиниоза. Ряд случаев иерсиниозных аппендицитов описан в Чехословакии [20]. Однако некоторые исследователи случаи кишечного иерсиниоза, проявляющиеся клинической картиной «острого живота», интерпретируют как атипичное его течение [15].  В последние годы иерсиниоз около 10% случаев встречается у больных СПИДом. Этот факт затрудняет окончательное объяснение того, является ли иерсиниоз при гематологических патологиях, таких как острый лейкоз, лимфогранулематоз, самостоятельным заболеванием или он развивается на фоне иммунодефицита.

Материал и методы

В целом  за период работы были проведены лабораторные обследования 919 больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ), в том числе 451 больного ОКИ без учета у них клинической симптоматики и течения заболевания и 468 – с тяжелым течением ОКИ и наличием сопутствующих, осложняющих основное заболевание, с учетом характерного иерсиниозу полиморфизма клинических проявлений.

На обследование по поводу иерсиниоза поступают больные практически со всех детских и взрослых инфекционных, соматических и узкопрофильных клиник и поликлиник г.Еревана, отдельных городов и районов республики.

У больных проводились бактериологические и серологические исследования; материалом служили фекалии, моча, кровь, в отдельных случаях – экскрет из зева и синовиальная жидкость, сыворотка крови.

С целью определения циркуляции иерсиний в окружающей среде и нахождения вероятных факторов передачи инфекции проведено исследование пищевых продуктов и объектов окружающей среды на предприятиях их обработки и хранения.

Исследовано молоко на всех этапах технологического процесса его получения и переработки до готового к реализации, а также предметы окружающей среды на молочном комбинате.

Исследованы овощи, фрукты длительного хранения и тары, контейнеры для их хранения на овощехранилище, а также летне-осенние овощи и зелень, взятые в магазинах.

За период работы выделены 237 штаммов  Yersinia enterocolitica и 11 штаммов  Yersinia pseudotuberculosis, патогенных для человека сероваров.

В работе использованы эпидемиологический (в том числе и ретроспективный) анализ, бактериологический, серологический и статистический методы исследования. 

Бактериологические и серологические обследования людей на иерсиниоз проводились по методике, разработанной в лаборатории эпидемиологии сапронозов Центрального НИИ эпидемиологии МЗ СССР (Москва).

Бактериологическое исследование молока, фруктов, овощей и зелени проводилось с учетом необходимости угнетения термо- и холодоустойчивой микрофлоры, возможно присутствующей в названных пищевых продуктах.

Для статистической обработки полученных результатов использовали определение относительной и средней ошибки показателей, коэффициента корреляции и оценку достоверности разности показателей.

Результаты и обсуждение

В Армении отмечена динамика обследовавшихся на иерсиниоз, что свидетельствует о повышении осведомленности лечащих врачей о клинике и осложнениях заболевания. Динамика отмечается также в выявляемости иерсиниозов среди обследованных больных. Этот факт служит свидетельством как улучшения качества лабораторной диагностики, так и реального повышения заболеваемости иерсиниозами. Превалирующее большинство заболеваний (95%) диагностируется как иерсиниоз – вызывается возбудителем Yersinia enterocolitica, 2% – псевдотуберкулез – вызывается Yersinia pseudotuberculosis (в Сибири псевдотуберкулез занимает первое место среди природно-очаговых инфекций бактериальной этиологии; на его долю приходится 65% всех  заболеваний псевдотуберкулезом в стране; Новосибирскую область относят к территориям с высоким уровнем заболеваемости, который превышает федеральный показатель в 6 раз [5]) и  3% – микстинфекции, вызванные одновременным поражением обоими возбудителями. Диагноз устанавливается только после получения результатов соответствующих бактериологических и серологических исследований. Частота находок иерсиниоза серологическими исследованиями гораздо выше  (58, 3 %), чем бактериологическими (7, 8%). В 41,7 % случаев диагноз подтверждался высевом иерсиний,  при этом в 81, 4% случаев из них обнаружение возбудителя сопровождалось выявлением специфических антител к нему, что оценивается как достоверное заболевание. Иерсинии обнаруживались в испражнениях, моче и крови, причем исследование наряду с фекалиями, крови и мочи позволяет увеличить высев Yersinia enterocolitica на 8,5%. Больные поступают с различными диагнозами, однако в основе всех случаев лежит кишечный синдром. Процентное распределение больных по диагнозам следующее: 34,8 % – суставная патология, периодическая болезнь (?)  – 22,4%, гастродуоденит – 12,5%, гепатит –  10,3%, миокардит – 9,2%, гематологическая патология – 7,7%, “псевдоаппендицит” – 7,3%, субфебрильная температура неустановленной этиологии (пневмония ?) – 6,1%. У 4,8% больных основному заболеванию сопутствовали аллергиеподобная сыпь, осложнения глазными   заболеваниями (в частности, конъюнктивитом). Наибольший  процент обнаружения иерсиниоза отмечен в группе больных с артрологическими  проявлениями – 29,9% всех положительных случаев.  У больных с подозрением на периодическую болезнь установлен иерсиниоз в 15,2% случаев. Этот показатель  очень важен, так как курс целенаправленной антибиотикотерапии может избавить больного от тяжелейшего недуга даже  при условии предварительного назначения больным колхицина. Наши исследования указывают еще на одну интересную деталь – у 20,2% положительных на иерсиниоз  больных заболевание сопровождается  дисбактериозом; при этом иерсинии обнаруживались бактериологически в моче или в крови. На этот же факт указывают В.Ф.Кузнецов с соавт. (1994), установившие, что у больных иерсиниозами, независимо от этиологии и формы клинических проявлений, имеются нарушения микрофлоры кишечника в виде дисбактериоза различной степени, и предложившие для большей эффективности введение в курс лечения больных биопрепаратов (лактобацилл и бифидумбактерий).  

Установлены факторы передачи иерсиниозной инфекции в условиях республики, а также изучены ее эпидемиологические закономерности.  Выяснение факторов передачи инфекции осуществлялось путем изучения эпидемиологического анамнеза больных и бактериологического обследования предполагаемых продуктов питания, участвующих в передаче инфекции (овощи, фрукты, молоко и др.) Эпидемиологическое обследование очагов иерсиниоза установило, что 23,9% больных связывали заболевание с употреблением овощей, фруктов и приготовленных из них салатов и соков, 6,8% – молока и молочных продуктов (в том числе 1% – мороженого), 10,6% – мяса (в том числе 2,2% – куриного), 3,8% – яиц.

Рис. 1. Обсемененность Yersinia enterocolitica различных видов овощей и фруктов длительного хранения

В Армении наиболее инфицированными из овощей длительного хранения являются репчатый лук (12%) и свекла (11%) (рис.1). При этом отмечено четкое нарастание обсемененности продуктов иерсиниями по мере их хранения  от 0,8% осенью до 6%  зимой и до 16%  к периоду полного освобождения  камер хранилища весной.

Высокий процент обсемененности иерсиниями летних овощей, из коих наиболее инфицированы летний редис (19%), свежие огурцы (16%) и зелень (8%), поддерживает определенный уровень заболеваемости в жаркие месяцы (таблица).

Таблица

Обнаружение Yersinia enterocolitica в летний период года

Иерсинии обнаруживаются в молоке на всех этапах его получения – сырое молоко и молочный порошок (по 5%), технической переработки – пастеризованное охлажденное молоко (3%) и реализации – расфасованное в тару питьевое молоко (3,1%); инфицированы также технологическое оборудование и инвентарь (2,7%). Относительно высокую инфицированность пастеризованного молока можно объяснить недостаточной экспозицией температурного режима в пастеризационных установках, хотя не исключено также вторичное заражение молока через фасовочную тару, о чем свидетельствует обнаружение бактерий в 0,8% проб из полиэтиленовых пакетов, не подлежащих дальнейшей обработке.

Иерсиниоз, как кишечная инфекция, характеризуется сезонностью в распределении заболеваний. Анализ частоты обнаружения иерсиниоза выявил отчетливую зимне-весеннюю сезонность; в этот период регистрируется, в среднем, 82,2% всех случаев за год.

При сравнении помесячного распределения выявленных заболеваний иерсиниозом и ОКИ неустановленной этиологии отмечены отчетливые различия сезонных особенностей указанных заболеваний. В заболеваемости иерсиниозом выявлена выраженная зимне-весенняя сезонность, нерасшифрованных ОКИ – летне-осенняя (рис. 2).

Рис. 2. Помесячное распределение числа заболеваний иерсиниозами и острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии в г. Ереване

Ущерб, наносимый народному хозяйству любым заболеванием, в том числе и инфекционным, в значительной степени определяется возрастным составом заболевших.

Отчетливые различия установлены при сравнении возрастного распределения выявленных заболеваний иерсиниозом и ОКИ неустановленной этиологии. Максимальное число заболеваний нерасшифрованных ОКИ приходится на возраст до 2 лет, а иерсиниозом – на наиболее социально активные возрастные группы от 20 до 49 лет и снижается начиная с 50 лет, что, возможно, связано с возрастными особенностями организма (рис. 3).

Рис. 3. Возрастное распределение числа заболеваний иерсиниозами и острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии в г. Ереване 

Таким образом, результаты многолетних собственных исследований свидетельствуют о том, что в группе острых кишечных заболеваний иерсиниоз является отдельной нозологической единицей с большим полиморфизмом клинических проявлений и осложнений и с самостоятельными эпидемиологическими параметрами.

Ретроспективно установлена инфицированность возбудителями иерсиниозов тех пищевых продуктов, на которые часто указывают больные в анамнезе, и доказана потенциальная эпидемиологическая опасность обследованных продуктов.

Диагноз иерсиниоза ставится комплексно: на основании характерных клинических признаков заболевания, эпидемиологических данных и положительных результатов лабораторных (обязательно бактериологических и серологических) исследований.  

Литература

1. Белова М.А., Ющенко Г.В. Случай выделения Yersinia enterocolitica   от человека. Журн.микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1978, 9, с.148-150.
2. Волкова Г.В., Степанова Г.С., Ценева Г.Я., Кутасова Т.Б., Макарова Г.В. Псевдотуберкулез и иерсиниоз в Санкт-Петербурге. Современные тенденции. Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с. 9-10.
3. Зубрицкий П.К. Иерсиниозная инфекция в республике Беларусь. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с. 21.
4. Зуевская С.Н., Белая О.Ф., Волчкова Е.В., Алленов М.Н., Ручкина И.Н., Иванова И.В. Роль антигенов иерсиний в патогенезе холестатического варианта острого вирусного гепатита. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с. 22.
5. Иванова Л.К., Чеснокова М.В., Климов В.Т. и др. Псевдотуберкулез в Новосибирской области и пути совершенствования эпидемиологического надзора. Эпидемиология и инфекционные болезни, М.,  2007, 6, с.7-11.
6. Куприна Н.П., Коноплина Л.М., Журавец Э.А., Илунина Л.М., Шмыкова Е.И., Муха Т.А., Холошина А.Я. Клиническая характеристика гепатитов иерсиниозной этиологии у детей. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с.30.
7. Лобзин Ю.В., Семена А.В., Финогеев Ю.П., Дискаленко Ж.В., Васильев  В.В., Окуджава В.Г. Характеристика псевдотуберкулезной инфекции в организованном коллективе. Сообщение 2. Клиника псевдотуберкулеза у лиц молодого возраста. Материалы международной конференции. СПб.,2000, с. 33.
8. Мустафаева Э.М., Маматкулов И.Х. О положительных серологических находках иерсиниоза у больных острым вирусным гепатитом С. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с.40-41.
9. Мхитарян Л.М. Иерсиниоз. Учебное пособие. Ереван, 1998, с.4.
10. Покровская Н.Я, Ющенко Г.В., Райнер М.А., Дунаев В.И. Обнаружение иерсиний у детей, больных менингококковой инфекцией. В кн.: Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии, иммунологии кишечных инфекционных заболеваний. Материалы 4-го съезда гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана, Ташкент, август, 1980, с. 264.
11. Проскурина Л.Н. Роль простагландинов и циклических нуклеотидов в развитии диареи при острых кишечных бактериальных инфекциях (Обзор литературы). Медицинский реферативный журнал, 1986, разд. 3, 4, с.38-42.
12. Райнер М.А., Дунаев В.И. Выделение у детей из ликвора микробов рода иерсиний. В кн.: Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней (Сборник научных трудов), М., 1991, вып.8, с.44-46.
13. Распространение Yersinia enterocolitica инфекций, вызванных в мировом масштабе. Хроника ВОЗ, Женева, апрель. 1977, т. 31, 4, с.216-218.
14. Сидельникова С.М., Агабабова Э.Р., Ивлева Л.В. Иерсиниозная артропатия: некоторые клинические и диагностические аспекты. Тер. архив, 1983, М., т.55, 7, с.77-81.
15. Юсупова Р.С., Горловская Э.В., Хакимов Н.М. Вспышка иерсиниоза в Актанышском районе республики Татарстан. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с.74-75.
16. Ющенко Г.В. Псевдотуберкулез и иерсиниоз: эпидемиологические и экологические аспекты. Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. Материалы международной конференции. СПб., 2000, с.2.
17. Anxolabehere F., Faucqueur B., Proust I. Pleuresie purulente a Yersinia enterocolitica.  Med. et malad. infec., 1983, vol.13, 2, p.90-93.
18. Dutra A.M., Hofer E. Pesquisa de Yersinia enterocolitica em pacientes reumaticos.  Rev. microbiol., 1986, vol.17, 1, p. 58-63.
19. Hagen A.G., Larsen I., Nordbo Berge L. Scand. J. infect. Dis., 1984, vol. 6, p. 101-102.
20. Kadlcakova E., Sebestik V., Ianouskova I. et al. Isolace Yersinia enterocolitica u detskych apendicitid. Cas. Lek. ces., 1989, 38, p.1159-1160.
21. Lewis J.F., Alexander I.- Am. J. clin. Path., 1986, vol. 66, p. 1016-1018.
22. Marriott D.I.E., Taylor S., Dorman D.C. Yersinia enterocolitica infection in children.  Med. J. Austr., 1985, vol.143, 11, p. 489-492.
23. Mattila L., Granfors K., Toivanen A. Acute anterior uveitis after yersinia infection.  Brit. J. Ophthalmol., 1989, vol.66, 3, p. 209-212.
24. Medicis P., Dreyfus P., Mollaret H.H. Manifestations articulaires et Yersinia pseudotuberculosis. Confrontation de la clinique et de la biologie.  Rev. rhum., 1984, vol.51, 7-8, p. 381-388.
25. Saari K.M., Laitinen O., Leirisalo M., Saari R. Ocular inflammation associated with Yersinia infection.  Amer. J. Ophthalmol., 1990, vol.89, 1, p. 84-95.
26. Schleifstein I., Coleman M.B. An unidentified microorganism resembling B.liquieri and Pasterella pseudotuberculosis, and pathogenic for man. New York State Journal of Medicine, 1939, 39, p. 1749-1753.
27. Stefanelli S., Ceccarelli M., Paladini A. Isolamento di Yersinia enterocolitica in pazienti con enterite acuta a Pisa.  Ann. Ist. super sanita, 1986, vol.22, 3, p. 997-999.
28. Wauters G., Vandepitte Y. Surveillance des infections a Yersinia enterocolitica en Belgique.  Rev. Assoc. belge. technol. lab., 1993, vol.10, 6, p. 271-275.
29. Williams G.E., Calin A., Gospe S.R., Miller J.I. Post-Yersinia arthritis. West.J.Med., 1990, vol.132, 6., p. 535-539.          

Вопросы, ответы, комментарии